Hier können Sie Ihre Planung und Ihre Fragen eingeben:

Nutzen sie die Möglichkeit direkt online und übertragen Sie Ihren bereits vorhandenen Heil- und Kostenplan genauso wie er auf Ihrem ausgedruckten Formular vorliegt.

Sie haben eine konkretes Problem bei der Erstellung eines Heil- und Kostenplanes und benötigen unseren fachkompetenten Rat?

Füllen Sie dafür einfach Teil 1 (rosafarbiges Formular - Heil- und Kostenplan) und, falls vorhanden, Teil 2 (weißes Formular - Heil- und Kostenplan -Teil 2) aus und stellen Ihre Frage im Teil 3.

Oder:

Sie überspringen Teil 1 und 2 und teilen uns einfach Ihre Frage im Teil 3 mit.

Wir werden uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen, um Sie zu unterstützen.

* Wichtig: Diese Felder müssen ausgefüllt werden.



Teil 1 (Heil- und Kostenplan)
Füllen Sie nun die Befundkürzel, die in Feld I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan eingetragen sind, ein.
Die Liste der Befundkürzel und deren Erklärung finden Sie auf dem Heil- und Kostenplanformular rechts unten neben dem Zahnschema. (Groß- und Kleinschreibung ist nicht zu beachten)
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Vertragszahnarzt-Nr.*
(nur bei Eingabe von
Teil 1 und/oder Teil 2)
Heil- und Kostenplan
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I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
B
R
TP
.
-
Tragen Sie, falls vorhanden, die angegebenen Festzuschüsse unter Feld II. Befunde für Festzuschüsse in Spalte Befund Nr. 1, die betroffenen Zähne oder das Gebiet (UK für Unterkiefer und OK für Oberkiefer) in Spalte Zahn/Gebiet 2 und die Anzahl der Festzuschüsse in Spalte Anz. 3 ein.
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II. Befunde für Festzuschüsse
Abb.:
Originalfeld auf dem Heil- u. Kostenplan
Befund Nr.1Zahn/Gebiet2Anz. 3
.
-
Sollten Sie die Angaben der Bema-Nummern vorfinden, können Sie sie unter Feld III. Kostenplanung mit der entsprechenden Anzahl eintragen.
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Die Erläuterung der möglichen BEMA-Nummern können Sie hier sehen:
.
-
III. Kostenplanung
Abb.:
Originalfeld auf dem Heil- u. Kostenplan
1 BEMA-Nrn.Anz.
.
-
Teil 2 (Anlage zum Heil- und Kostenplan)
Der Teil 2 des Heil- und Kostenplanes beinhaltet die private Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient. Bitte füllen Sie folgendes Formular aus, indem Sie die Zähne bzw. das Gebiet, falls ersichtlich, angeben sowie die GOZ-Positionen mit der entsprechenden Anzahl.
Hinweis:
Sollten Sie GOZ-Positionen auf Ihrem Heil- und Kostenplan vorfinden, die nicht gelistet sind, wie z.B. Analogpositionen, tragen Sie die angegebenen Positionsnummern unter Teil 3 (Fragefeld) zusätzlich zu Ihrer Frage nach.

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Zahn/Gebiet
GOZ/Leistungsbeschreibung
Anzahl
-
Teil 3 (Ihre Frage)
Formulieren Sie im Teil 3 Ihre Frage(n), die wir Ihnen schnell und unkompliziert beantworten wollen. Vergessen Sie bitte nicht Ihre Kontaktdaten einzutragen. Denken Sie auch bitte daran, uns anzugeben zu welchen Zeiten Sie erreichbar sind. Eine Bearbeitung ist sonst leider nicht möglich. Wir werden uns mit Ihnen per Mail, per Fax oder per Telefon in Verbindung setzen.
Wichtig: Alle Felder mit einem (*) müssen ausgefüllt werden.
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Ihre Frage:*
(Hinweis: Fragen zur Angemessenheit und Höhe von Behandlungskosten können leider nicht beantwortet werden)
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Sie sind:*
Interessierter Patient
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Abrechnungs-Nummer:*
(Nur bei Praxisinhaber / Praxismitarbeiter
)
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Ihr Name:*
Ihre Postleitzahl:*
Ihre E-Mail-Adresse:*
Ihre Telefon-Nummer:*
Ihre Telefax-Nummer:
Wann sind Sie erreichbar:
(Hinweis: Bei medizinischen Fragen wird Sie die Patientenberatungsstelle mittwochs in der Zeit von 15:00 bis 19:00 Uhr zurückrufen.)
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Einwilligungserklärung/Datenschutzhinweis:
Ich bin damit einverstanden, dass die eingegebenen Daten im Rahmen des Beratungsverfahrens verarbeitet und an Fachberater zur Beantwortung weitergeleitet werden. Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die Daten nach der endgültigen Beantwortung der Anfrage gelöscht werden.
Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
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Download-Formular für einen Widerruf per Telefax oder Post.
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So können Sie uns ebenfalls erreichen:
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Adresse:
Auf der Horst 25
48147 Münster
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