I n f o
Dokumentation
von Behandlungen bzw. Therapiemaßnahmen; Aufzeichnung eines Behandlungsfalles.
Die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B.:
Anamnese,
Diagnoseuntersuchungen,
Funktionsbefunde,
Medikation, ärztliche Hinweise für und
Anweisungen an die Funktions- und Behandlungspflege, Abweichung von einer
Standardbehandlung) und Verlaufsdaten (z.B.:
Aufklärung bzw. der Verzicht auf eine Aufklärung durch den Patienten,
Operationsbericht, Narkoseprotokoll, Besonderheiten im Behandlungsverlauf) sind
zu dokumentieren. Eine Aufzeichnung in Stichworten reicht aus, sofern diese für
die mit- oder nachbehandelnden Ärzte verständlich sind. Routinehandreichungen
und Routinekontrollen müssen nicht dokumentiert werden.